Учреждение для проживания с уходом повышает безопасность своих пациентов

Выявление областей повышенного риска с помощью количественного анализа рисков для оптимизации безопасности проживающих лиц.

Задача: максимально повысить безопасность проживающих лиц.

  • Свести к минимуму отказы системы и процессов, чтобы не подвергать пациентов риску.
  • Максимально расширить возможности и охват системы для круглосуточной защиты пациентов.
  • Обеспечить должную реакцию сотрудников службы безопасности и персонала учреждения на сигналы тревоги.

Решение: Windchill FMEA

  • Анализ системы, процессов и человеческих факторов на возможные отказы.
  • Выявление областей высокого риска путем количественного анализа рисков.
  • Внедрение дополнительных механизмов предотвращения и обнаружения.

Учреждение для проживания с уходом, услуги ухода; изображение слева

Система EAS действует на всей территории учреждения и активируется с помощью пультов, которые пациенты носят с собой, шнуров для вызова персонала и детекторов движения в случае, если пациенту требуется срочная помощь.

Надежность ухода, предоставляемого в учреждениях для проживания с уходом, беспокоит пациентов и членов их семей. Понимая и разделяя это беспокойство, одно из таких учреждений связалось со службами Windchill FMEA Professional Services для проведения анализа возможных отказов и последствий (FMEA) в системе экстренного оповещения (EAS) и вспомогательных процессах.

Модуль FMEA систематически выявляет возможные отказы системы, позволяя предотвратить их или минимизировать последствия. Хотя средства FMEA уже давно используются для снижения рисков, связанных с отказом медицинских устройств, их использование можно расширить и анализировать процессы, связанные с предоставлением медицинских услуг, если при этом используется медицинский прибор.

В этом конкретном случае модуль FMEA использовался для анализа функциональных отказов в системе экстренного оповещения (EAS) и ее процессах, а также человеческих факторов, которые могли вызвать отказ такого процесса. Благодаря гибкой платформе модуль FMEA способен выявлять и классифицировать не только отказ промышленных изделий, но и ошибки человека, что дает возможность разработать и внедрить согласованный план устранения проблем этих элементов и их взаимодействия.


Для получения полезных результатов от FMEA использовался следующий четырехмерный подход к управлению проектом:

  • Открытие Сбор информации, отбор команды и определение проекта.
  • Проектирование. Проектирование и создание документа FMEA.
  • Разработка. Заполнение документа FMEA и последующий анализ данных.
  • Конечный результат. Представление результатов анализа и рекомендаций.

Учреждение для проживания с уходом, CS Image2

Выводы: документирование текущих обстоятельств и задач проекта.

Команда для этого проекта включала специалистов по FMEA, а также несколько руководителей и сотрудников учреждения. Члены команды беседовали с руководством, сотрудниками и пациентами, чтобы больше узнать о системе экстренного оповещения (EAS), действующих процедурах и использовании системы пациентами. Для наилучшего анализа всей системы были разработаны блок-схемы, которые показывали следующее.

Результат: значительные улучшения системы и процессов.

  • Принятие мер для предупреждения возможных человеческих ошибок.
  • Определение возможных дополнительных улучшений процесса для повышения безопасности.
  • Изучение возможных улучшений в оборудовании системы для обеспечения безопасности.
  • Процессы для компонентов высокого уровня в системе EAS.
  • Соблюдение процедур персоналом службы безопасности.
  • Соблюдение процедур персоналом учреждения.
  • Действия пациентов.
  • Функции оборудования системы EAS.

Когда подается сигнал тревоги, система уведомляет об этом главный пост службы безопасности. Сотрудник службы безопасности затем уведомляет персонал учреждения для проверки места, откуда поступил сигнал. Система EAS требует надежной работы аппаратных и программных компонентов, а также быстрой реакции службы безопасности и персонала учреждения.

В процессе исследования были сделаны следующие наблюдения и сформулированы следующие цели.

  • Анализ FMEA будет включать анализ изделий, анализ процессов и анализ человеческих факторов.
  • Специалисты по FMEA количественно оценят потенциальные виды отказов и определят те из них, которые представляют наибольший риск для пациентов.
  • Команда FMEA составит список рекомендаций по повышению безопасности пациентов.

Учреждение для проживания с уходом, CS Image2

Проект: определение документа FMEA.

В модуле Windchill FMEA документ FMEA используется для сбора данных для анализа. В этом проекте документ FMEA был создан на основе комплексных блок-схем и следующих условий.

  • Анализ FMEA проводится на уровне функций/процессов.
  • Анализ FMEA включает только отдельные отказы.
  • Система EAS должна работать круглосуточно 7 дней в неделю.
  • В целях анализа пользователь системы EAS — это пациент учреждения.
  • Необходимо принять меры для предотвращения отказов с высоким уровнем риска.

Для целей анализа FMEA, термин «предотвращение» означает принятие мер для того, чтобы отказ никогда не произошел; термин «раннее обнаружение» относится к обеспечению эффективных средств контроля в проекте, чтобы любой дефект или слабое звено системы были известны, обнаруживались или устранялись. «Средства контроля» — это элементы, расположенные в технологическом потоке после места возникновения ошибки, что дает возможность обнаружить и исправить ошибку до того, как наступят ее наихудшие последствия.

Блок-схемы, созданные на этапе исследования, позволили команде полностью понять механизмы предотвращения и обнаружения ошибок, уже используемые в системе EAS и ее вспомогательных процессах. Например, одним из средств контроля были датчики движения, установленные в жилых комнатах. Если движение в комнате не наблюдается в течение заданного количества часов, подается сигнал тревоги. Это позволяет выявить ситуации, когда пациент без сознания и не способен воспользоваться пультом или шнуром для вызова персонала.

Разработка: проведение анализа

После завершения этого этапа документ FMEA включал не только список функциональных отказов системы EAS, но и список ошибок процесса и человека, которые могут привести к отказу системы. Для каждого возможного отказа был вычислена категория риска (RPN) в зависимости от присвоенных значений серьезности риска и частоты обнаружения. В случаях использования FMEA в медицине категория риска (RPN) часто не вычисляется, так как отказы с большим риском и с низким показателем обнаружения или предотвращения считаются отказами с большим риском независимо от того, насколько часто они возникают.

По RPN было определено 6 возможных категорий отказа с высоким риском.

  • Сигнал не был принят
  • Сигнал тревоги воспринят как ложный.
  • Неправильное определение местоположения из-за помех.
  • Неправильное определение местоположения из-за того, что пациент находится вне здания.
  • Отсутствие сигнала из-за низкой чувствительности.
  • Отсутствие сигнала из-за ограничений по дальности.

Конечный результат: предоставление результатов и рекомендаций

Для каждого типа отказа определена первопричина и разработаны рекомендации по коррекции. В таблице на стр. 4 суммируются первопричины и рекомендации для шести категорий отказов с самыми высокими RPN.

Постоянное повышение надежности

Результаты FMEA для этого проекта показывают, как несколько изменений в системе EAS и ее процессах могут значительно повысить надежность системы, а следовательно безопасность и благополучие пациентов. Однако рекомендации по коррекции — это лишь отправная точка для руководства учреждения. Уменьшив или полностью устранив отказы с самыми высокими степенями риска, можно выявить первопричины отказов с меньшей степенью риска и разработать рекомендации по их устранению. Кроме того, если изменения вносятся в систему EAS или ее процессы, можно обновить данные для FMEA и увидеть, не требуются ли дополнительные изменения в системе, процедурах и средствах контроля. Поскольку анализы FMEA позволяют анализировать компоненты изделий, процессов и человеческого фактора, а также из взаимодействия, они особенно эффективны не только для анализа медицинского оборудования, но и для всех типов поставщиков медицинского обслуживания.

Отказ Первопричина Рекомендации
Сигнал не был принят Сотрудники службы безопасности без сознания Уведомить другого человека, выступающего в качестве дублера сотрудника службы безопасности, для чего в систему EAS должны быть включены пейджеры. Добавить резервные адреса на случай, если сотрудник службы безопасности не в состоянии ответить.
Сигнал тревоги воспринят как ложный. Сотрудник службы безопасности неправильно прочитал имя человека, которому требуется помощь, или его местоположение. Включить в стандартную процедуру шаг, когда сотрудник службы безопасности должен перепроверить местоположение и личность пациента, подавшего сигнал тревоги, прежде чем сбрасывать сигнал.
Неправильное определение местоположения из-за помех. Местоположение пациента определено неточно, так как сигнал был принят не тем приемником, который расположен ближе всего к пациенту. Включить в стандартную процедуру шаг, когда в случае необнаружения пациента в указанном месте персонал учреждения обязан обследовать соседние комнаты, а также комнаты этажом выше и ниже.
Неправильное определение местоположения из-за того, что пациент находится вне здания. Пациент находится на улице, но сигнал принимается ближайшим приемником в здании.
Установить дополнительные приемники на стандартных прогулочных маршрутах вне здания для правильного определения местоположения человека.
Отсутствие сигнала из-за низкой чувствительности.
Задан слишком низкий параметр чувствительности приемника.
Изменить тестовые процедуры, чтобы проверить сигнал от пульта из самого «худшего» места в комнате и убедиться в том, что не задана слишком низкая чувствительность приемника.
Отсутствие сигнала из-за ограничений по дальности.
Человек находится вне зоны досягаемости приемника. Создать карту охвата для всего учреждения и добавить приемники в зонах, которые считаются «мертвыми». В этом тесте нужно использовать пульт с ослабленным сигналом для моделирования наихудшего случая, когда батарейка пульта садится, но время замены еще не наступило.

«Объединенная комиссия по аккредитации организаций в области здравоохранения (JCAHO) требует, чтобы каждый год каждая больница выбирала один процесс с высокой степенью риска для упреждающей оценки риска».

— Качественный прогресс


«Анализ рисков в области здравоохранения уникален тем, что должен сочетать в себе анализ изделий, процессов и человеческого фактора. Анализы FMEA предоставляют гибкую инфраструктуру для анализа всех компонентов и их взаимодействий».

— Карен Бауман (Karen Bowman), старший консультант по качеству Windchill, PTC.

Об инструменте Windchill FMEA

Windchill FMEA — это программный инструмент для проведения анализа возможных отказов и их последствий (FMEA) с непревзойденными возможностями и точностью. С помощью Windchill FMEA можно легко и быстро проанализировать места возможных отказов в системе и последствия таких отказов, что дает возможность лучше проектировать промышленные изделия и процессы. Windchill FMEA поддерживает все распространенные стандарты и методологии FMEA и включает множество возможностей настройки. Кроме того, для удобства доступа во всей организации инструмент Windchill FMEA работает как на устройствах с ОС Windows, так и через веб-интерфейс Microsoft Silverlight, что создает непревзойденные условия для сотрудничества по FMEA.